业务场景
权益、服务路径和费用审核规则频繁变化
SMARTS 把成员资格、保障责任、服务路径和费用审核规则做成可配置决策服务，专业复核作为链上节点保留，每次判断都有原因码和版本。
成员资格、保障责任、服务路径、费用审核和例外处理涉及多组规则与人工判断。SMARTS 将规则、流程、模型和复核环节集中配置，方便业务团队维护，并保留每次判断的依据。
SOLUTION / HEALTHCARE
健康服务与费用审核决策
将成员信息、保障权益、服务申请、费用数据和专业复核路径转化为可配置、可追溯的健康服务决策。
输入
- 成员、计划与保障权益
- 服务申请与费用明细
- 风险分层、规则和专业复核条件
输出
- 资格与责任判定
- 健康管理或服务路径
- 费用审核结果与复核任务
决策链路
从业务输入到可执行决策输出
01
成员与权益校验
核验成员身份、计划资格、保障范围和生效状态。
02
服务路径决策
根据人群、风险和服务请求匹配健康管理或服务流程。
03
费用与规则审核
执行费用范围、限额、例外条件和重复申请校验。
04
结果与专业复核
输出服务路径、审核结果、原因码或专业复核任务。
SMARTS 能力
规则、模型、分析与治理协同工作
SMARTS · 01
规则与流程配置
集中配置资格、保障、限额、例外和服务路径规则。
SMARTS · 02
低代码决策应用
配置动态问卷、服务入口和人工复核所需信息。
SMARTS · 03
模型与人群分层
将风险分层结果与可追溯的业务规则和流程结合。
SMARTS · 04
分析与生命周期
模拟规则变化，管理审批、发布、监控、审计和回滚。
职责边界
业务管理策略，技术负责调用与集成
业务人员 · 策略全生命周期
业务与运营团队维护权益、服务路径、费用审核和例外策略，完成验证、发布与持续优化。
技术人员 · 调用与系统集成
技术人员连接成员、保障、服务和费用系统，调用决策服务，并集成人工复核与运营流程。
实施路径
从一条可验证的决策链开始
01
梳理服务决策
选定资格、服务路径或费用审核中的一条高频决策。
02
统一业务语义
定义成员、权益、费用、例外、结果和原因码。
03
配置规则与流程
配置规则、动态问卷、模型分层和专业复核流程。
04
验证并接入系统
用历史数据验证，经内部审批后由技术团队接入业务系统。
FAQ
常见问题
- 人工复核会不会被自动化冲掉？
- 不会。SMARTS 把专业复核做成流程节点：规则先给出路径或转核，复核结论再写回同一条决策记录。
- 权益规则经常改，如何避免漏改？
- 把权益、限额和例外做成可测试规则，用历史案件回归，发布前比较影响，而不是在多个系统里各改一处。